医疗纠纷病例讨论都说啥？

  最近看到一篇文章讨论遇到医疗纠纷病例讨论的问题。起因是有位医务处的老师询问，“每次医疗纠纷病例讨论都讨论不出问题，过程很完美，结局很遗憾！”作为医务处分管纠纷的老师，不可能各个专业相关知识都懂，组织病例讨论，不敢乱发言。

  病例讨论制度属于医院工作制度，卫生部在2010年对“医院工作制度与人员岗位工作职责”进行了修订，修订后的病历讨论制度包括：

  1.1医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。

  1.2临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。

  1.3每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先准备好，负责主治的科应将相关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。

  1.4开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。

  2.1有条件的医院（二级甲等以上医院）应定期（每月１～２次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后审查。

  2.2出院病例讨论会可以分科举行（由主任或主任（副主任）医师主持）或分病室（组）举行（由主任（副主任）医师或主治医师主持），经管的住院医师和实习医师参加。

  4.2由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。

  5.1凡死亡病例，一般应在患者死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告做出后一周进行。

  从中能够正常的看到，病例讨论或是为了明确诊断、拟定最佳的治疗方案，或是在治疗后总结经验、查找不足。

  涉及医疗纠纷的病例讨论与常规的病例讨论不一样，除了总结经验、查找不足，最关键是要查找过错，分清责任，拟定纠纷处理方案。最重要的是，需要经过讨论形成医调委调解、法院诉讼或司法鉴定听证会时，医方要表达出来的意见、观点。

  除了与其他出院病例或死亡病例讨论相似的内容，涉及医疗纠纷的病例讨论需要形成统一的情况说明，一致对外的陈述观点。

  曾经参加一个司法鉴定听证会，患者曾就诊医方消化内科门诊、急诊科，在急诊科时心内科给予多次会诊。48小时内患者两次就诊，后患者死亡。听证会时，医方三个科室都派出代表参加，在医方陈述意见的时候，没有统一的一个意见，而是各个科室分别陈述。

  每个科室都说明了一下接诊患者的情况，表述了一下“自己科室无责任”的意见。在辩称自己科室无责的时候，各位医生丝毫没有顾及自己医院其他科室。整体听起来，三个科室互相推诿责任，漏洞百出。最终，根本就没有起到辩护的作用，反而在病历外给鉴定专家提供了更多的不利证据。在老刘看来，“猪队友”真是太“坑”了。

  医务处老师作为主持者，应该主导整个讨论过程。毕竟这种讨论并非是常规的学术讨论，最终要讨论出处理纠纷过程中的方法、答辩意见，最终形成统一的陈述意见。如果能有医院的法务参加就再好不过了，从法律角度解读病例，让医者明白不足，同时学习应对纠纷的方法。

  3.患者的主诊医师是否为具有相关资质的医生？实施的手术是否与医院资质和医生资质相符？

  4，治疗方案是不是满足诊疗常规、教科书、临床指南或专家共识？不符合的治疗方案是否有其他文献支持？

  5.是否尽到告知义务？告知内容是不是到位？知情同意书是否完善、签名并妥善保存？

  由于对于医疗纠纷解决、医疗调解、医疗诉讼等知识的欠缺，临床医生在讨论过程中常会两极分化。

  一类医生会深刻检讨不足，深切反思，找出自身各种“过失”，假设N多种可能避免损害后果的情况。这种检讨型的讨论对于提高诊疗水平，防范诊疗风险可能是好的，但是不能作为应对纠纷的陈述意见。

  如果在司法鉴别判定的时候说出“如果在手术中能注意采用某某方法处理，可能就不会损伤某某”这样的话，那么基本上过错就实锤了。过度认错会使鉴定专家或法官认为损害是能够尽可能的防止的，而医方并没做到，那么过错就是明显的了。

  另一类医生比较“自信”，面对损害后果顽强狡辩，论述自己技术有多好，治疗方案有多正确。至于疗效差的原因都归咎于患者自身，是患者自身疾病发生发展导致的不良预后。或是将责任推卸在其他科室身上，比如术后死于ICU，就将责任推卸在术后治疗不佳。

  两种病例讨论的方式方法都不太有助于医疗纠纷的解决，比较客观公正地看待诊疗过程中存在的问题，划清责任，找出应对纠纷的方法可能才是正途。在这种病例讨论中引入专家组评议是比较有效的一种手段，比如业务院长带领不涉及纠纷科室的专家作为专家组列席，各个科室说明诊疗经过，查找不足，说明可能过错等情况。

  由专家组给出类似鉴定意见的意见，划清责任，在律师的引导下形成统一口径的情况说明。对于患方可能指出的医方过错，给出答辩意见，查找文献支持论点。最终，形成一份统一的意见书，无论是哪方面回复患方，或陈述观点都与意见书的意见相同。这样才可以发挥病例讨论的效果。

  顾问律师 向海曼，北京权知律师事务所（原北京仁创律师事务所）律师，长期从事医事法学研究及实务，有丰富的医疗法律从业经验。（原标题为：医疗纠纷病例讨论不出问题，到底需要说些啥？丨医眼看法）

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